五河县城乡医疗救助实施办法

根据《安徽省城乡医疗救助实施办法》和《蚌埠市城乡医疗救助实施办法》的通知精神，结合我县实际，制定本实施办法。

一、救助对象

（一）最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）；

（二）特困供养人员；

（三）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；

（四）因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致家庭实际生活水平低于当地低保边缘家庭标准的患者本人）；

（五）县人民政府规定的其他特殊困难人员。

在各类医疗救助对象中，重点加大对重病、重残儿童的救助力度，其中对符合上述医疗救助条件的农村0-14周岁（含14周岁）儿童急性白血病和先天性心脏病患者予以重点救助。

二、救助病种

（一）对重点救助对象（指低保对象和特困供养人员）不设病种限制。

（二）对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和当地政府规定的其他特殊困难人员实施医疗救助，须是大病或重症慢性病。主要病种是：严重器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、乳腺癌、宫颈癌等各种恶性肿瘤、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病和县政府规定的其它病种等。

三、救助标准

城乡医疗救助原则上实行年度一次性定额救助。

对重点救助对象不设医疗救助起付线；对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者等低收入救助对象设置医疗救助起付线，我县暂定起付线为20000元（即新农合或医保结算后合规个人合规自付超过此线方可救助）。

县人民政府应根据当地筹资情况、不同病种或个人自负医疗费用金额等因素，分类分档确定救助标准和封顶线。原则上，鼓励救助对象参加城乡基本医疗保险，实现应保尽保。对符合条件的救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等（以下简称“各种保险”）补偿及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用给予救助。合规医疗费用根据当地城乡居民大病保险的有关规定确定。对因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的救助对象，直接按政策对其合规个人自负医疗费用给予相应的医疗救助。对重点救助对象在年度救助限额内，住院自负费用救助比例不低于70%，其中特困供养人员的救助比例适当提高。我县暂设封顶线为10000元（实施重特大疾病重点救助，重特大疾病一般指白血病、尿毒症、先天性心脏病、艾滋病等，提高救助比例，封顶线最高为20000元）。

对经上述各种保险补偿或医疗救助后，实际剩余个人自负医疗费用仍然较高的的救助对象，根据救助对象需求和医疗救助基金筹集等情况酌情予以救助。

对已经开展的符合救助条件的农村0-14周岁（含14周岁）儿童急性白血病和先天性心脏病患者的医疗救助，按有关政策规定的标准执行。

四、救助方式

（一）资助参合参保。资助重点救助对象和低收入医疗救助对象参加当地农村合作医疗或城镇居民医疗保险。其中，对特困供养人员，代其缴纳个人应负担的全部参合（保）资金。

（二）实施住院救助。对救助对象中的大病及重症慢性病患者，视情实施医前、医中或医后救助。

（三）规范门诊救助。重点针对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗，且个人自负医疗费用较高的医疗救助对象。对特困供养人员住院治疗的每人予以门诊救助200元。

五、救助的申请、审批程序

（一）稳步推行定点医疗机构即时结算医疗救助费用办法。完善医疗救助“一站式”即时结算服务管理工作。医疗救助的定点医疗机构及用药范围、诊疗项目等，原则上参照基本医疗保险的相关规定执行。定点医疗机构要取消救助对象住院押金，推行诊疗费用优惠减免，确保困难群众及时入院接受治疗。

低保对象和特困供养人员凭相关证件和证明材料到开展即时结算的定点医疗机构就医。所发生的医疗费用，应由医疗救助资金支付的，由定点医疗机构按协议先行垫付，救助对象只需支付自付部分。定点医疗机构垫付部分由医保局据实定期结算。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助基金不予结算。

开展重特大疾病医疗救助跨区域异地即时结算，加快推进医疗救助信息系统与医院结算终端对接，实现新农合、城镇居民医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算。

（二）低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者以及县人民政府规定的其他特殊困难人员，在申请医疗救助时，须持相关证件和证明材料，到户籍所在地乡镇社会救助服务窗口提出书面申请，并出具本年度的诊断病历和必要的病史证明材料。乡镇在接到申请后的5个工作日内，派人入户调查、审核；县医保局接到申报材料后，在10个工作日内完成入户核查、审批。县财政局接到医保局的审批表后，在5个工作日内将救助资金打入其指定的金融机构，实行社会化发放。对农村医疗救助对象，通过财政涉农资金“一卡通”发放到户。如遇突发性重特大疾病患者，应特事特办，及时审核、审批。对不符合救助条件的，要书面说明理由，通知申请人。

（三）规范医疗救助台帐，建立信息准确、数据完善的救助花名册，实时掌握医疗救助资金收支情况。加强医疗救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

六、基金的筹集与管理

医疗救助工作坚持属地管理原则，实行县、乡镇人民政府负责制。

医疗救助基金通过财政安排、社会捐助等渠道筹集。

（一）县级财政每年都要安排城乡医疗救助基金，并列入当年财政预算。县财政每年安排的医疗救助资金要达到上年度省级（含中央）财政补助资金总量的10%以上。实施过程中的缺口部分，由县财政及时予以弥补。

（二）坚持“量入为出、年度平衡”的原则，对救助对象实施及时救助。原则上当年筹集的城乡医疗救助资金应全部支出，当年结余资金不得超过年救助基金总量10%。

七、组织实施

（一）城乡医疗救助工作，在县人民政府领导下，由医保局组织实施，有关部门应密切配合，共同抓好落实。

（二）县医保局应加强医疗救助与各种保险制度的衔接，实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。　　

（三）县财政局负责会同县医保局研究制定城乡医疗救助基金管理办法，筹集并及时拨付医疗救助基金。为保障医疗救助工作正常开展，县级财政应安排必需的工作经费。

（四）县健委、县税务局负责做好医疗救助基金资助救助对象参合（保）的相关工作，协助、配合县医保局完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。县卫健委要加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

（五）县医保局、县财政局要加强对医疗救助基金的管理和使用情况的监督检查，确保医疗救助基金按时拨付和合理使用。

八、有关要求

（一）有关单位、组织和个人要如实提供实施医疗救助所需的情况，配合医疗救助工作的调查，确保公开、公平、公正。

（二）对相关责任单位或个人违反有关规定、营私舞弊或延误救助时限造成严重后果者，予以严肃处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（三）对套取医疗救助资金的单位，追回所套取的资金，取消其医疗救助定点服务机构的资格；对骗取医疗救助资金的个人，县医保局配合所在乡镇人民政府如数追回所骗资金，并取消其享受医疗救助的资格。

（四）加强医疗救助与社会力量衔接机制建设，支持、引导社会力量积极捐赠资金、参与医疗救助。

（五）本实施办法自2019年7月1日起实施，由县医保局负责解释。