关于印发《蚌埠市异地就医基金监管暂行办法》的通知

各县区医保局，局属各单位：
　　为加强异地就医基金监管工作，努力提升医保服务水平，按照巡察整改工作要求。《蚌埠市异地就医基金监管暂行办法》已经2023年8月10日市医疗保障局党组会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2023年8月12日

蚌埠市异地就医基金监管暂行办法

　　第一条  为加强异地就医医保基金监管工作，提升医疗保障服务水平，现结合我市实际，制定本办法。
　　第二条  本办法所称异地就医是指参保人员在参保地以外地区（以下简称“就医地”）的定点医药机构发生的就医、购药行为。
　　第三条  本办法适用于本市参保人员的异地就医管理及异地参保人在我市就医管理。
　　第四条  异地就医直接结算定点医药机构实行动态管理。所有符合医保定点医药机构均应具备为异地就医人员提供服务的能力，各级经办机构与定点医药机构签订服务协议时，将异地就医服务管理纳入协议管理，及时维护异地就医服务信息，更新定点结算状态，确保信息准确。
　　第五条  定点医药机构应对异地就医患者进行身份识别，验证医保信息，实时上传就医和结算信息，为异地就医人员提供与本地参保人员相同的医药、医保服务。
　　第六条  参保人员在异地联网定点医药机构就医购药时，应主动表明参保身份，主动出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证，遵守就医地就医、购药有关流程和规范。
　　第七条  各级经办机构要建立健全异地就医结算业务协同管理机制，规范备案审核、费用协查、问题协同、信息共享等工作，逐步形成职责明晰、分工明确、流程统一的异地就医业务协同管理体系。
　　第八条  按照统一管理、分级负责、共同协作的原则，各级医保经办机构、定点医药机构要根据参保地和就医地不同职责，积极主动做好日常结算、疑似违规费用协查、系统故障排查、基金监管等事项的协同处理工作。
　　第九条  异地就医人员在备案、就医、结算、申请报销的过程中出现问题，各级经办机构应依托国家异地就医管理子系统业务协同管理模块等多种渠道发起问题协同，并按要求做好问题响应和处理。
　　第十条  落实就医地监管职责。就医地医保部门要把异地就医纳入日常监管、专项检查等重点内容，严厉打击异地就医领域各类欺诈骗保行为。要建立健全异地就医基金监管机制，积极探索区域协作、联合检查工作机制，加强对异地就医结算重点地区的监督检查，配合参保地做好异地就医相关核查工作。
　　第十一条  明确参保地管理责任。参保地医保部门要定期开展异地就医医保基金使用情况分析，建立精准锁定可疑问题线索，按规定提请就医地医保部门对疑似违规违约行为进行协查，或按程序向就医地医保部门移交问题线索，积极探索建立异地互查机制，共同合作开展稽核检查，确保医保基金合理使用。
　　第十二条  就医地监管机构发现异地就医人员涉嫌医保违规违法行为的，应暂停其直接结算服务，及时上报本级医保行政部门和省级监管机构协调参保地监管机构依法依规进行处理。
　　第十三条  各级经办机构在对异地就医手工报销有关材料审核过程中，发现涉嫌伪造、变造医疗费票据、医疗文书、费用清单等情况的，应立即停止该就医人员的待遇审核，及时上报本级医保行政部门，同时移送本级监管机构依法依规调查处理。
　　第十四条  异地就医监管追回的医保基金、扣款等按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。
　　第十五条  参保人员在异地就医备案、结算等业务中发生失信行为的，不再享受承诺制备案、优先办理等便捷服务。
　　第十六条  各级医保部门要扎实推进编码动态维护和深化应用，不断提升医保数据治理水平。
　　第十七条  本办法由蚌埠市医疗保障局负责解释。
　　第十八条  本办法自印发之日起施行。