蚌埠市人民政府关于印发蚌埠市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知

各县、区人民政府，市政府各部门、各直属单位：

现将《蚌埠市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。

2018年12月14日

 

蚌埠市城乡居民基本医疗保险实施办法

（试行）

 

第一章  总  则

第一条  为规范我市城乡居民基本医疗保险，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（皖政〔2016〕113号）、《国家医保局 财政部 人力资源社会保障部 国家卫生健康委关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（医保发〔2018〕2号）等相关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  城乡居民基本医疗保险制度遵循以下原则：

（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续；

（二）以收定支、收支平衡、略有结余；

（三）市级统筹、分级核算、分级负责；

（四）个人缴费与政府补助相结合，参保人员权利与义务相对等。

第三条  本办法适用于全市范围内参加职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民。包括：

（一）具有本市户籍的城乡居民；

（二）非本市户籍，持有本市居住证在本市以外未参加医疗保险的城乡居民；

（三）各类在校学生。

第四条  城乡居民基本医疗保险实行年度缴费制度，筹资标准按照国家、省规定执行。

享受城乡居民基本医疗保险的时间为缴费参保次年1月1日至12月31日。在校学生首次参保年度享受待遇时间统一为缴费参保当年9月1日至次年12月31日。

第五条  医疗保障行政部门负责城乡居民基本医疗保险政策制定、组织实施和监督管理等工作。

各县、区政府（市高新区管委会、市经开区管委会，下同）负责辖区内城乡居民基本医疗保险工作组织实施、政策宣传、基金征收及本办法规定的相关工作。

医疗保障基金经办机构负责城乡居民基本医疗保险就医管理、待遇支付、基金结算等经办工作。

教育部门负责在校学生参保组织工作。

财政部门负责落实城乡居民基本医疗保险财政补助资金，管理城乡居民基本医疗保险基金财政专户、按照基金预算拨付资金。

人社部门负责城乡居民基本医疗保险参保人员信息管理、信息系统建设维护等相关工作。

税务部门负责城乡居民个人医疗保险费征收管理工作。

民政部门负责特困人员、低保对象、低收入家庭、社会散居孤儿认定工作。

卫生行政部门负责计划生育特殊困难家庭认定及医疗行为监督管理工作。

扶贫部门负责提供建档立卡贫困人口信息。

发改、公安、审计、市场监管、残联等部门，按照各自职责，协同做好城乡居民基本医疗保险工作。

 

第二章  医疗保险待遇

第六条  城乡居民基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、门诊医疗待遇和其他医疗待遇。在同一待遇享受年度内，参保人员个人住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额为30万元（不含大病保险补偿）。

第七条  住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构住院发生政策范围内的医疗费用，按以下规定享受医疗待遇：

（一）普通住院。普通住院设置起付线，起付线以下费用由个人自付，起付线以上费用，由城乡居民基本医疗保险基金在基金补偿限额内和个人按比例分担。

1．起付线及补偿比例。市域内不同级别定点医疗机构住院设置不同起付线和补偿比例，补偿比例是指基金对符合政策范围规定的可补偿医药费用的支付比例。起付线分别为：乡镇卫生院150元，一级医疗机构300元，二级医疗机构600元，市三级医疗机构1200元，省级医疗机构2000元；补偿比例分别为：乡镇卫生院90%，一级医疗机构85%，二级医疗机构80%，市三级医疗机构70%，省级医疗机构65%。

转往市域外省内定点医疗机构住院治疗，按规定办理转诊备案手续的，起付线为2000元，政策范围内补偿比例65%；未按规定办理转诊备案手续的，起付线为2000元，政策范围内补偿比例55%。转往省外定点医疗机构住院治疗，按规定办理转诊备案手续的，起付线为2500元，政策范围内补偿比例60%；未按规定办理转诊备案手续的，起付线为2500元，政策范围内补偿比例50%。异地就医具体办法另行制定。

在紧密型医联（共）体内，对自觉遵守基层首诊的有偿签约居民，通过系统逐级转诊住院的，上转病人补齐上级医院住院起付线差额，下转病人不再支付下级医院住院起付线。

2．住院起付线减免。由民政部门代缴参保费用的特困人员市域内住院不设起付线。由民政部门代缴参保费用的重点优抚对象及低保对象住院免除参保年度内市域内医疗机构首次住院起付线。

确需分疗程间断多次住院治疗的恶性肿瘤放化疗患者、脑瘫康复患者在同一医院多次住院治疗的，年度内只设一次起付线（市域外医院除外）。

3．保底补偿和实际补偿额计算。执行普通住院保底补偿，保底补偿比例为45%。保底补偿比例是指基金对符合保底补偿政策范围规定的医药费用的支付比例。保底补偿计算公式：（保底补偿政策范围内医药费用-起付线）×保底补偿比例。普通住院补偿按照（政策范围内可补偿费用-起付线）×补偿比例、（保底补偿政策内住院医药费用-起付线）×保底补偿比例两种方法计算，以较高补偿额作为实际补偿额。

城乡居民基本医疗保险可补偿范围及保底补偿政策范围见附件。

4．日间病房。日间病房相关政策另行制定。

（二）按病种住院。

1．按病种住院补偿，参保人员按照住院实际医药总费用（按项目计费）及规定的自付比例支付个人承担的费用，基本医疗保险基金按照规定定额与医疗机构直接结算。

2．实行按病种住院补偿，不设起付线，不受基本医疗保险目录限制。具体办法另行制定。

第八条  参保人员发生的普通门诊医疗费用、常见慢性病门诊及特殊慢性病门诊医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金补偿范围。

（一）普通门诊。

1．普通门诊统筹。城乡居民基本医疗保险不设个人（家庭）账户，实行普通门诊待遇统筹政策。参保人员在乡镇卫生院（含实行一体化管理的村卫生室）、社区卫生服务站、社区卫生服务中心发生的政策范围内门诊费用纳入基金补偿范围。普通门诊不设起付线，实行按比例封顶补偿。在村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）发生的政策范围内普通门诊费用，基本医疗保险基金按50%比例补偿，单次分别最高补偿15元、30元，每日限报一次，年度基金累计最高补偿额为150元，其中在村卫生室（社区卫生服务站）最高补偿额为100元。

2．一般诊疗费。城乡居民基本医疗保险基金支付符合预算管理规定的一般诊疗费。

3．在校大学生参加城乡居民基本医疗保险，按《安徽省高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施意见（试行）》（教办〔2008〕6号）规定，执行普通门诊统筹资金学校包干使用办法。

（二）常见慢性病门诊补偿。常见慢性病患者在市域内慢性病定点医疗机构就诊，年度起付线300元，可补偿费用补偿比例为50%。单一病种年度补偿总额上限为2000元，每增加一种慢性病病种提高800元，最高不超过3600元，实行即时结报。

常见慢性病包括以下31种：（1）高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、（2）心脏病并发心功能不全、（3）冠心病、（4）心肌梗死、（5）脑出血及脑梗死（恢复期）、（6）慢性阻塞性肺疾病、（7）炎症性肠病、（8）慢性活动性肝炎、（9）慢性肾炎、（10）糖尿病、（11）甲状腺功能亢进、（12）甲状腺功能减退、（13）癫痫、（14）帕金森病、（15）风湿（类风湿）性关节炎、（16）重症肌无力、（17）结核病、（18）免疫性血小板减少性紫癜、（19）硬皮病、（20）晚期血吸虫病、（21）银屑病、（22）白癜风、（23）艾滋病机会性感染、（24）白塞氏病、（25）强直性脊柱炎、（26）肌萎缩、（27）支气管哮喘、（28）精神障碍（非重性）、（29）肾病综合征、（30）结缔组织病、（31）脑性瘫痪（小于7岁）。

（三）特殊慢性病门诊补偿。特殊慢性病患者在市域内定点医疗机构就诊，选择一家定点医疗机构，单次起付线为当次门诊医药费用总额的10%，年度累计最高不超过选定定点医疗机构的住院起付线。其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，实行即时结报。

特殊慢性病包括以下15种：（1）再生障碍性贫血、（2）白血病、（3）血友病、（4）精神障碍（重性）、（5）恶性肿瘤、（6）慢性肾衰竭（尿毒症期）、（7）器官移植术后、（8）心脏瓣膜置换术后、（9）血管支架植入术后、（10）肝硬化（失代偿期）、（11）肝豆状核变性、（12）系统性红斑狼疮、（13）淋巴瘤、（14）骨髓瘤、（15）骨髓增生异常综合征。

参保人员患传染性、精神类疾病，同时患其他特殊慢性病的，可选择1—2家定点医疗机构（一家专科定点医疗机构和一家综合型定点医疗机构），选择两家定点医疗机构的，起付线按照高级别定点医疗机构执行。

原常见慢性病、特殊慢性病与本办法不符的，已享受待遇的参保人员慢性病待遇暂时保留，标准按本办法执行，待省级政策明确后再予调整。参保人员中断参保的，所保留慢性病待遇自动取消。

常见慢性病和特殊慢性病门诊补偿具体实施细则另行制定。

第九条  产妇住院分娩（含剖宫产），定额补助800元。孕产妇住院医药费用主要为（占比≥50%）妊娠期或分娩期合并症、并发症医药费用的，按照同类别医院住院基金补偿政策执行，但不再享受定额补助。

第十条  意外伤害医疗待遇

（一）学龄前儿童及在校学生（高等学校在校大学生除外）发生的无责任人的意外伤害门诊医疗费用，年度累计起付线为50元，政策范围内补偿比例为60%，年度封顶限额为3000元。

（二）对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒和吸毒等），城乡居民基本医疗保险基金不予补偿。非他方责任意外伤害，凭本人承诺书及相关证明材料，其住院医药费用中的可补偿费用扣除起付线以上的部分，按45%比例给予补偿，年度封顶限额为30000元，不享受保底补偿和大病保险。

对各种气管支气管异物、生产性农药中毒、无明显他方责任烧烫伤、16周岁及以下和60周岁及以上参保人员无明显他方责任意外伤害按正常疾病给予补偿，享受保底补偿和大病保险。

（三）意外伤害入院需如实填写《城乡居民外伤住院申请补偿登记表》履行审核手续，由各定点医疗机构审核并明确结算类型；并将入院者的姓名、年龄、性别、住址、社保卡号、受伤时间、地点和详细原因等情况公示。

（四）参保人员因见义勇为等公益行为而负伤住院的，须提供当地县区政府出具的相关证明，按疾病住院基金补偿规定执行。

第十一条  城乡居民大病保险待遇

城乡居民基本医疗保险基金按规定划转建立城乡居民大病保险。参保人员患病发生的医疗费用，在享受城乡居民基本医疗保险待遇后，一个待遇享受年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线部分，由城乡居民大病保险给予补偿。

（一）起付线和封顶线。大病保险起付线为1.5万元，年度封顶限额为40万元。

（二）合规可补偿费用。大病保险合规可补偿费用=参保患者住院及特殊慢性病门诊医药费用-不合规费用-已补偿费用-累计基本医保起付线-大病保险起付线。

城乡居民大病保险合规费用政策范围见附件。

按病种（床日）收付费结算的住院患者，不计基本医疗保险起付线，已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

（三）分段补偿比例。大病保险合规可补偿费用5万元以下（含5万元）段，补偿比例55%；5万元以上10万元以下（含10万元）段，补偿比例65%；10万元以上20万元以下（含20万元）段，补偿比例75%；20万元以上段，补偿比例80%。

第十二条  其他补偿规定

（一）建档立卡贫困人口综合医疗保障政策继续按照《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）、《关于印发〈安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案〉等三个健康脱贫配套文件的通知》（皖卫财〔2016〕22号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（皖政办秘〔2017〕56号）等政策文件执行。

（二）新生儿出生当年参保。新生儿监护人应当在新生儿出生之日起90日内，凭居民户口簿或居住证办理当年参保手续。新生儿缴费参保后，享受自出生之日起的当年基本医疗保险待遇；超过90日办理参保缴费的，自缴费之日起享受当年基本医疗保险待遇。

（三）继续执行《省残联等4部门关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联〔2009〕4号）。符合其规定的残疾人，凭定点装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理补偿。基金补偿比例调整为50%（不设起付线），单次基金补偿封顶线调整为：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助听器3500元。

（四）继续执行《省卫生计生委 省人力资源社会保障厅关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）。计划生育特殊困难家庭按其规定享受基本医保待遇。

（五）18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保补偿范围，不计起付线，按65%的比例补偿。年度基金补偿累计设封顶线：苯丙酮尿症患者为1.5万元，四氢生物蝶呤缺乏症患者为2万元。

（六）捐赠器官或组织手术，参保供者的住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入基本医保补偿范围，按同类别医院普通住院基金补偿政策执行。

（七）购买商业医疗保险参保人员，可凭住院医药费用发票复印件（须由承办商业医疗保险公司盖章）和保险公司结报单据等材料申请基本医疗保险基金补偿（保障待遇不变）。同时参加两种以上基本医疗保险的人员，凭费用发票原件申请基金补偿，不得重复补偿。

（八）参保人员在市域内医疗机构住院，同一家医院入院前3天内与本次住院疾病相关的门诊检查费用，原则上计入当次住院医药费用一并计算和补偿。

（九）参保人员跨年度住院。在同一统筹地区连续参保的，当次住院医药费用，按入院日所在年度基金补偿政策执行。不在同一统筹地区连续参保的，应在当年12月31日结清已发生的住院医药费用（分年度计2次住院费用）。

 

第三章  医疗服务管理

第十三条  参保人员就医按照《安徽省基本医疗保险监督管理办法》《安徽省基本医疗保险药品目录》《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》《安徽省基本医疗保险合规费用负面清单》等相关规定执行。

第十四条  城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理。医疗保障基金管理机构应建立健全协议医疗机构准入退出机制，实行动态管理。定点医疗机构应严格执行城乡居民基本医疗保险政策，认真履行医疗保险服务协议，规范诊疗行为，严格掌握疾病入院指征和住院标准，不得以任何理由推诿、拒绝符合入院标准的参保人员住院治疗。定点医疗机构协议管理办法按照相关文件执行。

第十五条  定点医疗机构应按照城乡居民基本医疗保险信息系统建设规范要求，完善医院信息系统建设，实时传输和反馈医院诊疗信息、医疗保险智能监控信息。

第十六条  参保人员在市域内持社会保障卡（或二代身份证）在定点医疗机构就医产生的医疗费用，基金补偿部分由医疗保障基金经办机构与协议定点医疗机构结算，个人自付部分由个人在医院即时结算。

参保人员异地就医发生的住院医疗费用，无法即时结算的，于次年6月30日前持有关资料到参保地医疗保障基金经办机构办理补偿手续，逾期不予受理。

 

第四章  基金管理与监督

第十七条  城乡居民基本医疗保险基金实行总额控制下的按项目、按病种、按床日等多种方式相结合的复合式支付方式，控制医疗费用不合理增长。

第十八条  城乡居民基本医疗保险基金严格实行收支两条线管理，纳入财政专户，专款专用，任何单位、组织和个人不得挤占挪用。

第十九条  城乡居民基本医疗保险基金实行市级统筹、分级核算、分级管理。落实城乡居民基本医保基金预决算制度、财务会计制度。

第二十条  城乡居民基本医疗保险基金按照社会保险基金优惠利率计息。

第二十一条  医疗保障基金经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，并接受财政、审计等部门监督检查。

第二十二条  医疗保障基金经办机构开展工作所需经费，由同级财政予以保障。

第二十三条  监督检查中发现的问题，按照《安徽省基本医疗保险监督管理办法》处理。对违反国家、省、市有关规定的单位和个人，依照有关法律法规追究相应责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

 

第五章  基本医疗保险制度衔接

第二十四条  建立城乡居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险转移接续制度，方便参保人员根据实际需要转移和接续基本医疗保险关系，享受相应的基本医疗保险待遇。

第二十五条  参保人员实现就业的，应当参加城镇职工基本医疗保险，对涉及参保人员的相关医保事项，按城镇职工基本医疗保险用人单位新参保有关规定办理，其城乡居民基本医疗保险关系自动终止。参保人员以个人身份参加城镇职工基本医疗保险时，按照城镇职工基本医疗保险的个体新参保人员有关规定执行。

第二十六条  享受城镇职工基本医疗保险待遇人员，在职工医保中断缴费3个月内办理停保手续后，按规定办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续的，自缴费次月起享受当年城乡居民基本医疗保险待遇，参保人员的个人账户予以保留。

 

第六章  经办管理

第二十七条  建立全市统一的医疗保障信息系统，实现市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）实时联网，满足城乡居民医疗保障费用审核支付、一站式结算、智能监控、监督管理、统计分析和信息发布等管理和服务需要。

第二十八条  根据国家统一部署，不断优化全市统一的城乡居民基本医疗保险管理制度的经办流程、工作标准和业务规范，推进经办标准化建设，提升服务质量和水平。

第二十九条  城乡居民大病保险委托商业保险机构承办；探索城乡居民基本医疗保险委托商业保险机构承办。

 

第七章  附  则

第三十条  本办法根据国家、省有关政策和我市经济社会发展、居民收入、医疗服务水平、基金收支运行等情况适时调整。由市医疗保障行政部门会同市财政部门提出，报市政府批准后实施。

第三十一条  本办法由市医疗保障行政部门负责解释。

第三十二条  本办法自2019年1月1日起施行，有效期为1年。原城乡居民基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度不再执行。

 

附件：安徽省基本医疗保险合规费用负面清单

 

附件

 

安徽省基本医疗保险合规费用负面清单

备注：1．省外住院患者通过国家平台即时结算的，仍按就医地医保目录及价格政策执行，不受本表负面清单限制。

2．《药品目录》乙类药品及《医疗服务项目目录》部分补偿类项目，具体补偿标准按规定执行。

3．限制临床应用医疗技术（造血干细胞移植技术除外），按50%的比例不计入可补偿费用政策范围。

4．部分补偿类医用材料（国产材料），按20%的比例不计入可补偿费用政策范围。

5．部分补偿类医用材料（进口材料），按40%的比例不计入可补偿费用政策范围。