五河县医疗保障局证明事项清单及承诺书

填报单位（盖章）：五河县医疗保障局				填表人：                                 电话：	填表日期：   2021 年 7月 2 日
序号	事项类别	政务服务 事项名称	申请材料名称	实施依据	开具单位	是否 属于 证明 事项	是否 实施 告知 承诺	不实 施告 知承 诺的 理由	备注
1	公共服务	生育保险参保人员待遇办理	出院小结、有效发票、医疗费用明细清单、门诊病历	《安徽省职工生育保险暂行规定》(安徽省人民政府令第195号) 第二十条：用人单位、职工本人或者其委托人应当在职工生育、终止妊娠和施行计划生育手术后，及时向经办机构申请领取生育津贴和有关医疗费用。申领时需提交下列材料：（一）职工本人身份证；（二）计划生育有关证明；（三）生育或实施计划生育手术医学证明；（四）统筹地区劳动保障行政部门规定提供的其他材料。 《关于贯彻<蚌埠市职工生育保险市级统筹实施意见>有关问题的通知》（蚌人社险〔2011〕13号）第四条 第（二）款：参保女职工自领取《生殖保健服务证》2个月内应持本人社会保障卡、《生殖保健服务证》到经办机构办理产前登记手续，经办机构开具生育回执、社会保障卡到生育定点机构办理生育住院手续，生育发生的医疗费用实行定点联网结算。	医疗机构	否	否
2	公共服务	医疗保险协议医疗机构、协议药品经营单位服务管理	医疗机构提供的服务范围、规模、质量、特色及收费等方面的材料	《蚌埠市完善城镇职工基本医疗保险制度实施办法》（蚌政办【2007】107号）第三十五条　基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店分类管理制度。定点医疗机构和定点零售药店的资格由劳动保障行政部门根据参保人员总数和居住范围，按照合理布局、总量控制、方便参保人员就医购药的原则进行确定。定点机构依据其技术水平、硬件设施、经营规模等情况承担不同类别的医疗保险服务业务。 《蚌埠市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》（蚌人社发【2016】43号）第五条  依法经主管部门批准取得执业资格的医疗机构、依法经主管部门批准取得经营资格的零售药店，均可按规定申请签订服务协议。第七条  定点医药机构应当具备以下基本条件：（一）符合相关行政管理部门规定的执业条件，有健全完善的医药服务管理制度和财务制度。（二）从业人员依法签订劳动合同，参加社会保险。医疗机构须实行医疗保险医师注册管理。（三）建立与医疗保险管理相适应的计算机管理信息系统，具备医药费用联网结算条件，并愿意接受经办机构实时监控。医疗机构须实行电子病历管理。（四）建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备必要的设施设备和一定的专职管理人员。（五）近三年未因严重违法违规受过卫生计生、药监、物价等部门的行政处罚。（六）经办机构根据工作实际所需的其他条件。第八条  新增定点医药机构工作由经办机构组织实施，原则上每年开展一次，按照发布通知、申请受理、多方评估、社会公示和协商签约程序进行。（一）发布通知。经办机构根据医疗保险基金收支和信息系统承载能力等情况，制定工作方案，明确申请条件和具体要求，主动向社会公布。（二）申请受理。依法设立的各类医药机构可根据自身服务能力，自愿向经办机构提出申请，如实提供申请材料；经办机构对申请材料进行受理、审核。医药机构的分支机构或独立核算的机构应单独递交申请。（三）多方评估。经办机构受理申请材料后，应及时组织或委托第三方开展评估。评估人员由相关专家、参保人员代表、参保单位代表、经办机构代表、相关政府部门代表以及医药机构代表等组成。具体评估办法由经办机构另行制定。（四）社会公示。经办机构负责向社会公示评估结果，公示期为5个工作日。医药机构对本单位评估结果有异议的，应于公示期内书面向经办机构提出申请，陈述具体的异议请求、事实、理由及依据。经办机构自接到异议申请之日起15个工作日内进行处理。（五）协商签约。公示无异议的，经办机构应在30个工作日内与医药机构签订服务协议，人力资源社会保障信息管理机构及时开通网络，并报市社会保险行政部门备案。	申请单位	否	否
3	公共服务	基本医疗保险参保人员门诊慢性病（特殊病）就医服务	社会保障卡	《蚌埠市城镇职工基本医疗保险就医结算管理实施细则》（蚌劳社【2008】57号）第四章 门诊特殊病和慢性病管理 第十五条 城镇职工基本医疗保险门诊特殊病包括：恶性肿瘤（含白血病）门诊放疗、化疗；慢性肾功能衰竭（尿毒症）门诊透析治疗；组织器官移植术后门诊使用抗排斥、免疫抑制剂。门诊慢性病包括：1、高血压Ⅱ期、Ⅲ期；2、冠心病（心功能Ⅲ级）；3、肺源性心脏病（出现右心衰竭者）；4、风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）；5、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）；6、类风湿性关节炎（活动期）；7、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；8、再生障碍性贫血；9、慢性活动性肝炎、活动性肝硬化；10、慢性纤维空洞性肺结核；11、慢性血小板减少性紫癜；12、精神分裂症、重症抑郁症、躁狂症；13、子宫内膜异位症；14、脑出血、脑梗塞恢复期；15、人工器官移植术后需在门诊继续治疗该病的；16、帕金森氏综合症；17、甲状腺机能亢进症；18、股骨头坏死；19、慢性肾炎；20、原发性血小板增多症；21、运动神经元病；22、硬皮病；23、干燥综合征；24、血友病。第十六条 参保人员患有门诊特殊病，可由本人或代理人到本市二级以上（含二级）定点医疗机构领取并填写《特殊病种门诊就诊证申请表》，到本市三级定点医疗机构经临床相关科室副主任以上医师进行鉴定，并提供以下相关资料：（一）恶性肿瘤患者须提供确诊病理报告单或相关检查报告单、出院小结原件及复印件（如无病理报告单或相关检查报告单要提供能充分证明该病的住院病历复印件）。（二）慢性肾功能衰竭（尿毒症）患者须提供近期肾功能检查、血尿酸、血清肌肝（SCR）化验单和出院小结原件及复印件，必要时提供肾小球滤过率（GFR）化验单原件及复印件。（三）组织器官移植术后患者须提供移植手术出院小结原件及复印件，或住院病历复印件（含病历首页、医嘱单、手术记录等）。经鉴定符合标准的患者，持本人社会保障卡（或基本医疗保险证）、特殊病种门诊就诊证申请表、鉴定表、l寸近照1张以及上述相关资料等，到市医保中心办理《特殊病种门诊就诊证》。第十七条 经鉴定取得《特殊病种门诊就诊证》的参保人员，须选定一家二级以上（含二级）定点医疗机构作为本人特殊病门诊就医的定点医院，并在该医院医疗保险管理办公室办理特殊病门诊登记和就医手续，实行就医档案管理。持证患者根据需要，可在每年12月5-25日，变更特殊病门诊就医定点医院，其他时间不予办理变更手续。第十八条 参保人员患有门诊慢性病，可由本人或代理人到市医保中心领取并填写《慢性病门诊就诊证申请表》，由市医保中心统一组织安排鉴定。参保人员经鉴定符合标准的，到市医保中心领取《慢性病门诊就诊证》，并从递交《慢性病门诊就诊证申请表》之日起享受慢性病门诊医疗待遇。门诊慢性病适时实行医疗保险计算机信息系统管理，具体按《蚌埠市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理办法》执行。	申请人	否	否
4			申报病种相关的住院病历		就诊医疗机构	否	否
5	公共服务	基本医疗保险异地安置退休人员、长期异地居住人员就医服务	异地安置人员提供异地户口簿及异地身份证	《蚌埠市完善城镇职工基本医疗保险制度实施办法》（蚌政办【2007】107号）第二十三条　经认定的异地安置退休人员（户籍迁往外地），可在居住地选择2家不同级别的定点医疗机构作为本人定点住院医院或进行特殊病门诊治疗，其在异地发生的医疗费用由个人用现金垫付，然后持有效单据和认定手续到医疗保险管理中心按本市住院标准审核结算。经认定的长期异地居住人员（户籍在本市）的住院医疗费用按本市住院标准审核结算后，统筹基金应承担部分按80%支付。	申请人户籍所在地公安机关	否	否		部分取消，取消异地身份证，能通过现有拍照证明。
6			长期居外人员提供居住地派出所的居住一年以上的暂住证原件及复印件或居住地居委会出具的一年以上的证明		申请人居住地地公安机关、居委会	是	是		已取消，已采取申请人书面承诺方式解决。
7	公共服务	城镇职工医疗保险待遇办理	城镇职工、居民基本医疗保险转院申请审批表或异地探亲证明	《蚌埠市完善城镇职工基本医疗保险制度实施办法》（蚌政办【2007】107号）第二十二条　参保人员因病情需要或医疗技术 所限确需异地转诊、转院的，须由本市三级或专科定点医疗机构提出，报经市医疗保险管理中心认定备案。异地转院原则上限于本省及北京市、上海市、南京市三级甲等且为当地医疗保险定点医疗机构。其在异地发生的医疗费用由个人用现金垫付，然后持有效单据和认定手续到医疗保险管理中心按本市三级定点医疗机构住院标准结算，其中个人承担比例增加10%。 异地转院医疗时间最长为二个月，超出期限的，须办理延期审批手续。 第二十三条　经认定的异地安置退休人员（户籍迁往外地），可在居住地选择2家不同级别的定点医疗机构作为本人定点住院医院或进行特殊病门诊治疗，其在异地发生的医疗费用由个人用现金垫付，然后持有效单据和认定手续到医疗保险管理中心按本市住院标准审核结算。 经认定的长期异地居住人员（户籍在本市）的住院医疗费用按本市住院标准审核结算后，统筹基金应承担部分按80%支付。 第二十四条　参保人员因公外出或法定假期和探亲期内在异地急诊抢救住院，应在5个工作日内向医疗保险管理中心登记备案。发生的医疗费用，按本市异地转诊、转院规定结算。	申请人	是	是		部分取消，已取消异地探亲证明，已采取申请人书面承诺方式解决。
8			医疗费用发票、医疗费用明细汇总清单、出院小结或门诊病历		医疗机构	否	否
9			社会保障卡、患者本人银行存折或银行卡		申请人	否	否		部分取消，取消患者本人银行存折或银行卡，可通过拍照证明，社保卡金融账户可取代，社会保障卡需激活金融账户功能。
10	公共服务	城镇居民医疗保险待遇办理	医疗费用发票、医疗费用明细汇总清单、出院小结或门诊病历	《关于印发<蚌埠市城镇居民基本医疗保险参保登记管理实施细则>和<蚌埠市城镇居民基本医疗保险就医结算管理实施细则>的通知》（蚌劳社〔2007〕99号）中的蚌埠市城镇居民基本医疗保险就医结算管理实施细则  第五章 第十八条 出院后由参保人员或代理人携带医疗保险证或卡、医疗费用发票、费用明细清单、出院小结、转院申请审批表等有关资料到市医保中心办理审核结算。	医疗机构	否	否
11			社会保障卡、患者本人银行存折或银行卡		申请人	否	否		部分取消，取消患者本人银行存折或银行卡，可通过拍照证明，社保卡金融账户可取代，社会保障卡需激活金融账户功能。
注：1．政务服务事项名称应按照政务服务事项实施清单中的名称规范填写，涉及子项的填写子项名称。 2．申请材料名称应按照政务服务事项实施清单中的名称规范填写，细化分解到具体内容，不得出现“相关材料”“其他材料”等模糊表述。 3．法律依据应填写法律、法规、规章等的名称、具体条款及内容。同一申请材料有不同法律依据的按照位阶高低依次填写。 4．开具单位应详细填写单位名称及层级，如申请人户籍所在地派出所。 5．是否属于证明事项应对照证明的定义对申请材料进行判断，属于证明事项的填“是”，不属于证明事项的填“否”。 6．是否实施告知承诺应对属于证明事项的申请材料进行判断，对必须实行告知承诺和申请人可自行选择是否采用告知承诺的填“是”，不实行告知承诺的填“否”。 7．不实施告知承诺的理由应对不实行告知承诺的原因进行说明。 8．备注栏可简要注明清理过程中遇到的一些特殊情况。 9．请使用excel表格填报。

 

证明事项告知承诺书

 

申请事项名称  城镇退休职工申请长期居外异地费用报销、城镇职工申请探亲旅游异地费用报销            

证明事项名称   个人承诺制                         

 

一、基本信息

（一）申请人（承诺人）

姓名（或单位）：                 联系方式：

证件类型：                      证件编号：

（二）受理单位

名称：五河县医疗保障基金管理中心联系方式：0552-5051162

 

二、受理单位告知

（一）证明事项名称

城镇退休职工长期居外、城镇职工探亲旅游

（二）证明用途

用于参保人员异地就医的证明

（三）设定证明依据

按照蚌埠市医保中心规定

（四）证明的内容

个人承诺书

（城镇退休职工长期居外情况填写）

 

姓名：         身份证号：                       。本人从   年   月开始居住在                   （居住地地址），异地居住已满一年以上，特申请办理长期异地居住就医手续。本人同意办理手续后一年内不变更。

本人承诺以上内容属实，如有不实，本人愿承担相应法律责任。

 

承诺人（签名）：                  

     年      月     日

 

 

个人承诺书

（城镇职工探亲、旅游等特殊情况填写）

 

姓名：             身份证号码：                        联系电话：                  。    

本人于    年  月  日至    年  月  日因          (探亲、旅游等特殊情况)到                            （具体地点）期间发生住院，特申请办理异地就医联网结算备案手续。

    本人承诺以上内容属实，并且已知晓医保报销政策，如有不实，本人愿承担相应法律责任。

 

 

 

 

承诺人或代理人（签名）：         

                                                       

                                             年  月   日

 

 

    （五）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知证明内容中提出的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，受理单位（或审批单位）不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓并理解受理单位告知的全部内容；

（二）自身已符合受理单位告知的条件、要求，具体是：城镇退休职工在异地居住一年以上可以申请长期居外异地就医报销，城镇职工可以申请探亲旅游异地就医报销。

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

上述承诺是本人的真实意思表示。

 

申请人姓名：                     受理单位（公章）：

日期：                           日期：

（本文书一式两份，受理单位与申请人各执一份。）

说明：当受理机构与审批机构不一致时，本告知承诺书由审批机构授权受理机构代为签章，并代为履行告知义务。