关于“医保违法违规问题整改工作回头看”整改工作中东刘集镇卫生院等医疗机构违规行为的处理决定

五医保监管〔2023〕17号

根据蚌埠市医疗保障局《关于开展基层定点医疗机构“挂床住院”问题专项整治工作的通知》（蚌医保秘〔2023〕20号）和《关于开展全市定点医药机构医保违法违规问题整改工作 “回头看”的通知》）（蚌医保秘〔2023〕21号文）要求，县医保基金监管中心对全县基层定点医疗机构开展执法检查和县级交叉互查，现将检查中发现的问题做如下处理：

一、定点医疗机构存在的违规问题

（一）住院患者管理不规范问题。一是东刘集镇卫生院将住院患者与门诊患者混在一起输液管理。检查中发现患者梁某某、魏某某均诊断为“脑梗死”，但两份病例内容雷同，为模板复制粘贴，且书写不及时，与患者病情不符，患者诊疗无依据，违规使用医保基金1852.72元。二是五河人和医院有武某某、张某某2名住院患者在门诊输液，未按住院患者管理，且有张某某1人不在院，违规使用医保基金4980.43元。                                                  

（二）无医嘱检查问题。五河康宁医院、五河县双忠庙镇卫生院、五河县临北乡卫生院、五河县浍南镇卫生院等4家医疗机构违法诊疗，部分检查项目无医嘱，无病程记录，违规使用医保基金299.4元（具体金额见附表）。

（三）低标准收治。检查发现五河阳洸医院患者张某某，诊断为“短暂性脑缺血发作”，无病程记录，检查治疗无依据，检查结果不支持病情诊断要求，违规使用医保基金2840.64元。                                                                                                                     

二、处理决定

根据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》（试行）第七十五条第6款、第10款规定，决定给予五河县东刘集镇卫生院、五河人和医院、五河阳洸医院3家医疗机构责令整改，约谈医疗机构主要负责人，追回违规使用基金并支付30%违约金的处理；给予五河县双忠庙镇卫生院、五河县临北乡卫生院、五河县浍南镇卫生院、五河康宁医院责令整改，追回违规使用基金并支付30%违约金的处理。

上述合计追回违规使用基金9973.19元，违约金2991.96元，共计12965.15元。限于2023年11月9日前将违规使用基金及违约金缴至医保基金账户（账户名称：五河县医疗保障基金管理中心，开户行：徽商银行五河支行，账号：1286101021000******）。

附件：违规金额汇总表

 2023年10月17日

附件

“回头看”违规金额汇总表

“挂床住院”违规金额汇总表