关于对市移交医保违规疑点数据认定及违规问题的处理决定

五医保监管〔2024〕3号

各相关定点医疗机构：

2023年12月至2024年2月，县监管中心收到蚌埠市医保监管中心移交检查费用占比超80%、冒用死亡人员刷卡的疑点数据，我中心立即组织人员对数据进行筛查分析，并将违规数据发到相关定点医疗机构核实申诉，认定违规问题及处理决定如下：

一、认定的违规问题

（一）检查费用占比超80%。五河县人民医院、五河县中医院违反《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》第七十五条第6款：“未严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准，分解住院、挂床住院，造成医保基金不合理支出的”规定，违规使用居民医保基金12776.83元（各机构具体违规金额见附件）。

（二）冒用死亡人员信息就医。五河县中医院、五河县朱顶

镇柳湖村卫生室违反《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》（试行）第七十六条第3款：“未有效核验参保人员医疗保障凭证，造成冒名就医的”规定，患者家属冒用死亡人员信息就医，违规使用医保基金430.62元，其中居民医保基金8.93元，职工医保基金421.69（各机构具体违规金额见附件）。

二、处理决定

根据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》（试行）第七十五条第6款、第3款规定，做出如下处理：

（一）追回违规使用医保基金，并支付30%违约金。违规使用医保基金13207.45元（居民医保违规基金12785.76元，职工医保违规基金421.69元），违约金3962.24元，合计17169.69元。限于2024年4月20日前将违规基金缴至医保基金账户，违约金缴至五河县财政局财政专户。

1.居民医保开户行：徽商银行五河支行，账号：1286101021000******；账户名称：五河县医疗保障基金管理中心；

2.职工医保开户行：安徽五河农村商业银行股份有限公司，账号：20010429981966600******；账户名称：五河县医疗保障基金管理中心；

3.违约金缴至五河县财政局财政指定专户。

（二）责令整改。医药机构要引以为戒，切实加强业务培训，严格执行医保政策规定，杜绝此类事件的发生。

附件：关于对市移交医保违规疑点数据认定违规金额汇总表

                                     2024年4月8日

附件

关于对市移交医保违规疑点数据认定违规金额汇总表

单位：元