关于对蚌埠五和医院违规问题的处理决定

五医保监管〔2024〕5号

蚌埠五和医院：

2023年8月，五河县医疗保障基金监管事务中心在开展全覆盖检查中，通过对住院信息数据筛查、病案审查、现场核查及对相关人员询问等方式，对你院2023年6月—8月有关医保政策执行、医保基金使用、诊疗服务行为等情况实施稽核，最终认定违规问题及处理决定如下：

一、存在违规问题

（一）重复收费

1.医院违反《安徽省医疗服务价格项目目录（2022）版》（以下简称《项目目录》）规定，“中频脉冲电治疗”项目计价单位应按“次”收费，你院实际按“部位”收费，违规使用医保基金21889.16元，其中居民医保基金20363.4元，职工医保基金1535.76元。

2.医院违反《项目目录》“手术标本检查与诊断”项目计价单位，“以两个蜡块为基价，超过两个者加收10元，需塑料包埋的标本加收10元”的规定，每个患者加收均18次及以上，存在多收费的违规问题，违规使用医保基金17676元，其中居民医保基金17145元，职工医保基金531元。

（二）错误匹配诊疗项目

3.医院违反《项目目录》规定，将“温灸器灸法”项目错误匹配成“艾条灸治疗”项目并收费，违规使用医保基金15998.4元，其中居民医保基金15008.4元，职工医保基金990元。

（三）超标准收费

4.医院违反《项目目录》规定，违规收取“普通病房单人间”床位费，实际普通病房为“两人间、三人间、四人间及以上”，违规使用居民医保基金1200元。

（四）个别病案问题

5.患者孙某某（住院号202306629），入院诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，不符合入院标准，违规使用职工医保基金1356.75元。

6.患者柴某（住院号202306628），入院诊断“脑梗死”，不符合入院标准，违规使用职工医保基金677.42元。

二、处理决定

根据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》（试行）第七十五条第6款、第10款、第20款规定，做出如下处理：

（一）约谈医疗机构负责人；

（二）责令限期整改。医疗机构要提高思想认识，切实加强医保政策学习，做好医保业务培训，严格执行医保政策规定，杜绝此类事件的发生；

（三）追回违规使用医保基金，并支付30%违约金。按2023年6月—8月住院比例核算，违规使用医保基金43026.76元（其中居民医保违规基金38659.98元，职工医保违规基金4366.78元），违约金12908.03元，合计55934.78元。限于2024年4月20日前将违规金额分别缴至县医保基金账户。

1.居民医保开户行：徽商银行五河支行，账号：1286101021000******；账户名称：五河县医疗保障基金管理中心；

2.职工医保开户行：安徽五河农村商业银行股份有限公司，账号：20010429981966600******；账户名称：五河县医疗保障基金管理中心；

3.违约金缴至五河县财政局财政指定专户。

2024年4月8日