关于对市移交2023年7—12月门诊慢特病违规问题的处理决定

五医保安监〔2024〕28号

各相关定点医药机构：

2024年3月，接蚌埠市医保监管中心移交常见慢性病及特殊慢性病门诊（简称“门诊特病”和“门诊慢病”）的疑点数据，共计44852条，我中心立即组织人员对数据进行筛查分析，并对血友病疑点数据、门特单次门诊结算金额大于3万疑点数据、不合理用药等问题进行重点排查，现将认定的违规问题，依据协议做出如下处理决定：

一、存在的违规问题

（一）特殊慢性病门诊

1.超量开药：五河县中医院，存在为患者武某旋（34032219******002X）门诊慢特病病种“肝硬化，高血压，糖尿病”， 2023年下半年单次开具20盒“熊去氧胆酸胶囊”，超量6盒（单价225元/盒）；张某莲（34032219******1623），门诊慢特病病种“冠心病、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后抗排异治疗”，2023年下半年单次开具9盒“咪唑立宾片”，超量6盒（单价1180.98元/盒）；孙某（34032219******6022）门诊慢特特病种“慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后抗排异治疗、透析”，2023年下半年单次开具4盒“咪唑立宾片”，超量1盒（单价1180.98元/盒）；违反《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》（试行）第七十五条第5款“过度诊疗过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，造成医保基金不合理支出的”规定，违规使用居民医保基金7170.50元。

2.超医保限定支付范围用药。五河县人民医院，存在为患者超医保限定范围开具“聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液、信迪利单抗注射液”，违反《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》“聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液，限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少的患者”“信迪利单抗注射液，限：1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗；2.非鳞状非小细胞肺癌：（1）表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗；（2）表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗失败的EGFR 基因突变阳性的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗；3.不可手术切除的局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗；4.既往未接受过系统治疗的不可切除或转移性肝细胞癌的一线治疗；5.不可切除的局部晚期、复发或转移性食管鳞癌的一线治疗；6.不可切除的局部晚期、复发或转移性胃及胃食管交界处腺癌的一线治疗。”规定，违反《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》（试行）第七十五条第13款：“将不符合医保支付规定的医药服务费用纳入医保基金支付的”规定，违规使用医保基金2784.24元，其中居民医保1620.00元，职工医保1164.24元。

3.非门特病种相关检查、用药。五河县中医院，存在为患者杨某（34032219******0026），门诊特病病种“恶性肿瘤门诊治疗、糖尿病”，开具 “藿香正气软胶囊、氯化钠注射液、单次多层CT平扫（大于等于16排加收）、CT诊断（副鼻窦）、单次多层CT平扫（副鼻窦） 、阿莫西林胶囊、头孢克洛干混悬剂、阿莫西林颗粒、炉甘石洗剂、氯化钠注射液、吸入用布地奈德混悬液、硫酸特布他林雾化吸入用溶液、破伤风抗毒素、布洛芬缓释胶囊、氯雷他定片、除湿止痒软膏、肤痔清软膏等”检查、药品，张某（34032219******1211） 门诊慢特病种“慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植术后抗排异治疗”，开具“感冒灵颗粒、强力枇杷露、感冒灵颗粒、小儿肺咳颗粒、小儿定喘口服液、鼻炎康片、远红外理疗贴、阿莫西林颗粒、感冒灵颗粒、独一味丸、强力天麻杜仲胶囊、鼻炎康片等”药品，并按慢特病门诊结算，违反《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》（试行）第七十五条第5款 “过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，造成医保基金不合理支出的”规定、第12款“将无指征、超疗程或超剂量用药等纳入医保结算范围的”规定，违规使用居民医保基金3721.87元。

4.过度检查。蚌埠五和医院，存在为患者过度行“数字化摄影（DR）检查、单次多层CT平扫等（以下简称CT检查）”，并按慢特病门诊结算，违反《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》（试行）第七十五条第5款 “过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，造成医保基金不合理支出的”规定，违规使用居民医保基金495.36元。

（二）常见慢性病

1.过度开药

（1）五河丰原大药房连锁有限公司禾香路连锁店、五河丰原大药房连锁有限公司中兴路连锁店、五河丰原大药房连锁有限公司华天苑小区连锁店3家药店，存在过度配售“头孢克肟胶囊、诺氟沙星胶囊、泮托拉唑钠肠溶胶囊、盐酸左氧氟沙星胶囊、罗红霉素胶囊、玉屏风胶囊、头孢丙烯胶囊等”药品，并按慢性病门诊结算，如糖尿病患者，未出现并发症，预防使用消炎药等。违反《安徽省定点零售药店医疗保障服务协议》（试行）第五十八条第11款 “其他造成医保基金损失的行为”规定，违规使用职工医保基金32673.35元（各机构具体违规金额见附件）。

（2）五河县中医院，存在为患者过度开具“坎地沙坦酯片、贞芪扶正胶囊、生血宝合剂、厄贝沙坦片、缬沙坦片等”药品， 并按慢性病门诊结算，违反《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》（试行）第七十五条第5款 “过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，造成医保基金不合理支出的”规定，违规使用医保基金337.66元，其中居民医保242.87元，职工医保94.79元。

2.超量开药

（1）五河县人民医院、五河新城消化内科医院、五河阳洸医院3家医疗机构，存在为患者超量开具“硝苯地平缓释片(Ⅱ)、阿司匹林肠溶片、复方丹参滴丸、单硝酸异山梨酯片、苯磺酸氨氯地平、盐酸可洛派韦胶囊、硫酸氢氯吡格雷片等”药品，违反《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》（试行）第七十五条第5款 “过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，造成医保基金不合理支出的”规定，违规使用医保基金4078.39元，其中居民医保3735.33元，职工医保343.06元（各机构具体违规金额见附件）。

（2）五河县仁和堂大药房，存在为患者超量开具“银杏叶滴丸、瑞舒伐他汀钙片等”药品， 违反《安徽省定点零售药店医疗保障服务协议》（试行）第五十八条第11款 “其他造成医保基金损失的行为”规定，违规使用职工医保基金1408.94元。

3.超医保限定支付范围用药。浍南镇卫生院、城关镇卫生院（第二人民医院）、朱顶镇卫生院，大新镇卫生院、双忠庙卫生院、沱湖乡卫生院、小圩镇卫生院、小溪镇卫生院、东刘集镇卫生院9家医疗机构，为患者超医保限定范围开具“丹参注射液、血塞通注射液、银杏叶提取物注射液、参麦注射液、吡拉西坦注射液”等药品，并按慢性病门诊结算，违反《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》“丹参注射液、血塞通注射液，限二级及以上医疗机构使用”“参麦注射液，限二级及以上医疗机构并有急救、抢救临床证据或肿瘤放化疗证据的患者”“银杏叶提取物注射液，限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者；限耳部血流及神经障碍患者，支付不超过14天”、 “吡拉西坦注射液，限脑外伤所致的脑功能障碍患者，支付不超过14天”规定，并按慢性病门诊结算，违反《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》（试行）第七十五条第13款：“将不符合医保支付规定的医药服务费用纳入医保基金支付的”规定，违规使用居民医保基金5839.98元（各机构具体违规金额见附件）。

4.非门慢病种相关治疗、用药

（1）五河县中医院，为患者超慢性病病种开具“颈椎病推拿治疗、肌肉注射、静脉输液、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、盐酸莫西沙星氯化钠注射液、注射用更昔洛韦”等治疗、药品，并按慢性病门诊结算，违反《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》（试行）第七十五条第5款 “过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，造成医保基金不合理支出的”规定、第12款“将无指征、超疗程或超剂量用药等纳入医保结算范围的”规定，违规使用医保基金12831.78元，其中居民医保11414.98元，职工医保1416.8元。

（2）浍南镇卫生院、申集镇卫生院2家医疗机构，为患者超慢性病病种开具“盐酸雷尼替丁注射液、克林霉素磷酸酯注射液、盐酸氨溴索注射液、注射用赖氨匹林、银杏叶提取物注射液等”药品，并按慢性病门诊结算，违反《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》（试行）第七十五条第12款“将无指征、超疗程或超剂量用药等纳入医保结算范围的”规定，违规使用医保基金8076.87元，其中居民医保8075.23元，职工医保1.64元。

5.非两病相关用药。五河县人民医院、五河县中医院、浍南镇卫生院、浍南镇杨集村卫生室、浍南镇元集村卫生室、申集镇卫生院、大新镇卫生院、双忠庙镇卫生院、头铺镇卫生院、沱湖乡卫生院、小圩镇卫生院、朱顶镇卫生院、朱顶镇陈台村卫生室、小溪镇卫生院、城关镇卫生院（第二人民医院）、临北回族乡卫生院、临北回族乡大庄口村卫生室、新集镇卫生院（第三人民医院），东刘集镇卫生院19家医疗机构，为患者超两病（糖尿病、高血压）病种开具“盐酸二甲双胍片、吲达帕胺片、苯磺酸氨氯地平片、阿莫西林胶囊、感冒灵颗粒、银杏叶胶囊、血塞通注射液、丹参注射液”等药品，并按两病门诊结算，违反《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》（试行）第七十五条第12款“将无指征、超疗程或超剂量用药等纳入医保结算范围的”规定，违规使用居民医保基金21029.16元（各机构具体违规金额见附件）。

6.过度检查。五河县人民医院、五河县中医院、五河县卫生院、蚌埠五和医院、五河新城医院5家医疗机构，存在为患者过度进行CT检查，并按慢性病门诊结算，违反《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》（试行）第七十五条第5款 “过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，造成医保基金不合理支出的”规定，违规使用医保基金48517.89元，其中居民医保44618.67元，职工医保3899.22元（各机构具体违规金额见附件）。

7.违规收费。五河县中医院，存在违规收取“门/急诊留观床位费”，并按慢性病门诊结算，违反《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》（试行）第七十五条第13款 “将不符合医保支付规定的医药服务费用纳入医保基金支出的”规定，违规使用医保基金16.65元，其中居民医保4.95元，职工医保11.70元。

二、处理决定

根据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》第七十五条第5款、第12款、第13款；《安徽省定点零售药店医疗保障服务协议》（试行）第五十八条第11款相关规定，做出如下处理：

（一）约谈医疗机构分管院长、相关负责人。

（二）责令限期整改。举一反三，立行立改，提高认识，做好医务人员的医保业务培训，严格执行医保政策规定，杜绝此类事件的发生。

（三）追回违规使用医保基金并处支付30%违约金。违规使用医保基金148982.64元，违约金44694.79元，合计193677.43元，其中居民医保违规基金107968.90元，职工医保违规基金41013.74元。限于2024年10月21日前将违规基金缴至医保基金账户，违约金缴至五河县财政局财政专户。

1.居民医保开户行：徽商银行五河支行，账号：128610102100014****；账户名称：五河县医疗保障基金管理中心；

2.职工医保开户行：安徽五河农村商业银行股份有限公司，账号：2001042998196660000****；账户名称：五河县医疗保障基金管理中心；

3.违约金缴至五河县财政局财政指定专户。

附件：2023年7—12月门诊慢特病违规金额汇总表

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                                                                                                2024年10月9日

附件

2023年7-12月门诊慢特病违规金额汇总表

单位 ：元