关于对五河城南医院全覆盖检查违规问题的处理决定

五医保安监〔2024〕36号

五河城南医院：

五河县医疗保障局安监中心检查组通过数据筛查、病案评审、现场核查及对相关人员询问等方式，对你院2023年1月1日至2024年4月30日期间医保政策执行、医保基金使用管理、诊疗服务行为等情况进行检查，检查情况和处理决定如下：

一、存在违规问题

（一）超医保限定支付条件

1.超医保限定支付“注射用磷酸川芎嗪”费用。医院违反《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》“注射用磷酸川芎嗪”限定范围：“限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天”的规定，并纳入医保结算。共计24次，涉及违规金额6561元，其中居民医保违规金额6372元，职工医保违规金额189元。

（二）过度检查

2.医院违反《安徽省医疗服务价格项目目录（2022）版》规定，收取“尿素测定、肌酐测定”费用，同时无指征组套收取“血清胱抑素（Cystatin C）测定”费用，共计1275次，涉及违规金额28873.6元，其中居民医保违规金额26812.8元，职工医保违规金额2060.8元。

3.医院违反《安徽省医疗服务价格项目目录（2022）版》规定，收取凝血功能检查费用，同时组套收取“血浆D-二聚体测定”费用，共计52次，涉及违规金额1664元，其中居民医保违规金额1632元，职工医保违规金额32元。

4.医院违反《安徽省医疗服务价格项目目录（2022）版》规定，无指征收取“血清载脂蛋白AI测定、血清载脂蛋白B测定”费用，共计1246次，涉及违规金额29904元，其中居民医保违规金额27840元，职工医保违规金额2064元。

5.医院违反《安徽省医疗服务价格项目目录（2022）版》规定，违规收取“超敏C反应蛋白测定”费用日收超1次，共计144次，涉及违规金额944元，其中居民医保违规金额856元，职工医保违规金额88元。

6.医院违反《安徽省医疗服务价格项目目录（2022）版》规定，收取“超敏C反应蛋白测定”费用，同时组套收“C—反应蛋白测定”费用，共计145次，涉及违规金额1224元，其中居民医保违规金额1144元，职工医保违规金额80元。

7.医院违反《安徽省医疗服务价格项目目录（2022）版》规定，无指征收取“25羟维生素D测定”费用，共计187次，涉及违规金额5984元，其中居民医保违规金额5728元，职工医保违规金额256元。

8.医院违反《安徽省医疗服务价格项目目录（2022）版》规定，无指征收取“血清总胆汁酸测定”费用，共计2318次，涉及违规金额30948.8元，其中居民医保违规金额28956.8元，职工医保违规金额1992元。

9.医院违反《安徽省医疗服务价格项目目录（2022）版》规定，无指征收取“血清胆碱脂酶测定”费用，共计1357次，涉及违规金额10856元，其中居民医保违规金额10112元，职工医保违规金额744元。

（三）分解收费

10.医院违反《安徽省医疗服务价格项目目录（2022）版》规定，收取“中医辨证论治”同时分解收取“住院诊查费”，共计85次，涉及违规金额1496元，其中居民医保违规金额1390.4元，职工医保违规金额105.6元。

（四）超标准收费

11.医院违反《安徽省医疗服务价格项目目录（2022）版》规定，无化学发光法试剂收取“血清肌红蛋白测定（化学发光法加收）”费用，共计12次，涉及居民医保违规金额384元。

12.医院违反《安徽省医疗服务价格项目目录（2022）版》规定，未设置单人间病房收取“普通病房床位费（单人间）”费用，共计147次，涉及违规金额1776元，其中居民医保违规金额1560元，职工医保违规金额216元。

（五）个别病案问题

13.患者董**，住院号0005358，入院诊断“腰椎间盘突出症”，主诉与第一诊断不符，入院指征不足，低标准收治住院，涉及居民医保违规基金2605.82元。

14.患者刘**，住院号0005319，入院诊断“颈椎病”，仅颈椎退变，入院指征不足，低标准收治住院，涉及居民医保违规基金2301.97元。

15.患者李**，住院号0004979，入院诊断“腰椎间盘突出症”，入院以针灸、灸法、穴位放血、穴位贴敷和推拿疗法等理疗为主，存在过度治疗，扣除穴位贴敷费用，涉及居民医保违规金额1408元。

16.患者欧**，住院号0004987，入院诊断“腰椎间盘突出症”，无报告单收取“抗链球菌溶血素O测定（ASO）”“抗链球菌溶血素O测定（ASO）（免疫法加收）”“类风湿因子（RF）测定”“类风湿因子（RF）测定（各种免疫学法加收）”费用，涉及居民医保违规金额32元。

17.患者邓**，住院号0005046，入院诊断“颈椎病”，无报告单收取“抗链球菌溶血素O测定（ASO）”“抗链球菌溶血素O测定（ASO）（免疫法加收）”“类风湿因子（RF）测定”“类风湿因子（RF）测定（各种免疫学法加收）”费用，涉及居民医保违规金额32元。

二、处理决定

根据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》（试行）第七十五条第13款、第5款、第20款、第6款规定，对上述违规问题给予如下处理：

（一）约谈医疗机构负责人；

（二）责令限期整改。医疗机构要提高思想认识，切实加强医保政策学习，做好医保业务培训，严格执行医保政策规定，杜绝此类事件的发生；

（三）追回违规使用医保基金，并支付30%违约金。按蚌埠市医疗保障局《基金违规违法行为造成医保基金损失测算办法》（暂行）规定，经测算违规使用医保基金101464.87元，其中居民医保95058.93元，职工医保6405.94元，违约金30439.46元，合计131904.33元。限于2024年12月20日前将违规基金缴至医保基金账户，违约金缴至五河县财政局财政专户。

1.居民医保开户行：徽商银行五河支行，账号：1286101021000******；账户名称：五河县医疗保障基金管理中心；

2.职工医保开户行：安徽五河农村商业银行股份有限公司，账号：20010429981966600******；账户名称：五河县医疗保障基金管理中心；

3.违约金缴至五河县财政局财政指定专户。

五河县医疗保障基金安全监测中心

2024年12月6日