关于违规使用马来酸阿伐曲泊帕药品的处理决定

五医保安监〔2025〕3号

各相关定点医药机构：

根据国家医保局反欺诈系统移交疑点数据，对我县定点零售药店自《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以来至2024年9月30日“马来酸阿伐曲泊帕片（苏可欣）（20mg/粒）”的医保基金使用情况开展核查，查实情况和处理决定如下：

一、核查情况

违反《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023）版》中“马来酸阿伐曲泊帕片（苏可欣）”限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的成年患者的规定，将上述药品超限制使用条件纳入医保结算。共涉及患者2名，具体如下：

1.患者梁某某（身份证34032220******6010），临床诊断“再生障碍性贫血”，五河县人民医院心内科医师武某某、医师刘某某分别于2024年1月5日、2月2日分别开具马来酸阿伐曲泊帕片（苏可欣）20粒、60粒。患者无双通道药品审批表，且不符合医保支付限定条件结算该药品，合计80粒，涉及违规医保基金共计7402.05元。

2.患者刘某某（身份证34032219******6945），临床诊断“再生障碍性贫血”，五河县中医院肾病科医师许某于2024年2月20日、5月21日分别开具马来酸阿伐曲泊帕片（苏可欣）20粒、20粒，患者无双通道药品审批表，且不符合医保支付限定条件结算该药品，涉及违规医保基金共计2563.1元。

二、举一反三排查情况

根据相关工作要求，对我县其他商品名马来酸阿伐曲泊帕片开展举一反三排查，未发现违规结算数据。

三、处理决定

根据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》（试行）第七十五条第13款规定，对上述违规问题给予如下处理：

（一）责令限期整改。要提高思想认识，切实加强医保政策学习，做好医保业务培训，严格执行医保政策规定，杜绝此类事件的发生；

（二）追回违规使用医保基金，并支付30%违约金。违规使用居民医保基金9965.15元，违约金2989.55元，合计12954.7元。限于2025年3月4日前将违规基金缴至医保基金账户，违约金缴至五河县财政局财政专户。

1.居民医保开户行：徽商银行五河支行，账号：1286101021000******；账户名称：五河县医疗保障基金管理中心；

2.违约金缴至五河县财政局财政指定专户。

（三）根据《蚌埠市医疗保障协议医师管理办法》和《蚌埠市医疗保障协议医师管理实施细则》扣分规则第1条第3款，决定对违规医师予以扣分处理（扣分明细见附件2）。

附件：1.“马来酸阿伐曲泊帕（苏可欣）”超限制性用药违

规金额表

2.“马来酸阿伐曲泊帕（苏可欣）”超限制性用药医

保医师扣分表

                                   五河县医疗保障基金安全监测中心

                                                                       2025年2月18日

附件1

“马来酸阿伐曲泊帕（苏可欣）”超限制性用药

违规金额表

单位：元

附件2

“马来酸阿伐曲泊帕（苏可欣）”超限制性用药

医保医师扣分表