【访谈解读】《五河县2024年（2025年度）城乡居民参加基本医疗保险工作方案》政策解读

发布时间：2024年11月27日（星期三）下午14：10

发布地点：五河县中市社区

访谈媒体：蚌埠综合广播、五河融媒体

解 读 人：五河县医疗保障局副局长 欧家政

解读主题：五河县2024年（2025年度）城乡居民参加基本医疗保险政策

主持人：大部分人参加的是城乡居民医保也就是老百姓常讲的新农合，参加城乡医保可以享受哪些待遇？

欧家政：城乡居民是按参保年度来享受医保待遇。包括普通门诊、“两病”门诊用药、慢性病特殊病门诊、普通疾病住院、生育分娩医疗费用、“双通道”药品、大病保险等医疗保障待遇。

简要概括起来就是“四个保”。保住院：政策范围内报销比例达到 70%左右，医保基金年度最高支付限额能够达到当地居民年人均可支配收入的 6倍左右。保门诊：普通门诊、门诊慢性病、特殊疾病以及高血压糖尿病门诊用药均可保障。在做好住院保障的基础上，我省统一将 83种治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的慢性病、特殊疾病门诊费用纳入基金支付范围，恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等还可以参照住院管理和支付。同时，普遍开展普通门诊统筹，按照费用而非病种对门诊医疗费用进行保障，依托基层医疗卫生机构将参保人在定点医疗机构发生的普通门诊费用纳入报销范围，政策范围内报销比例 55%。2019年起，还将高血压、糖尿病患者在基层医疗机构发生的降血压、降血糖药品费用纳入保障范围，不设起付线，报销比例达到 50%以上。根据统计数据，全国“两病”门诊用药保障机制目前已惠及 1.8亿“两病”患者，减轻用药负担 860亿元。保大病：无需另行缴费即可享受城乡居民大病保险待遇。参保人患病住院后发生的高额医疗费支出，通过基本医疗保险报销后，个人自付费用还可以通过大病保险进一步保障。以 2023年为例，大病患者报销水平在基本医保报销基础上再提高至少 15个百分点，参保患者的费用负担大大减轻。保生育：生育医疗费用待遇保障持续加强，居民医保不仅保障参保人门诊和住院就医费用，对分娩等生育医疗费用也有保障，2025年参保人员分娩住院定额补助标准为顺产1600元、剖宫产 2400元，较往年补助标准增加一倍。

主持人：除了孕产妇的生育补助提高了还有哪些新的政策呢，刚出生的新生儿如何享受医保？

欧家政：除了提高城乡居民医保参保人员分娩住院定额补助标准，我们还落实领取失业保险金人员参加生育保险。领取失业保险金人员应从办理领取失业保险金手续之日起，按规定参加其失业前失业保险参保地的生育保险。领取失业保险金人员在参加生育保险期间生育的，与参保地企业职工享受同等生育保险待遇，生育津贴按照本人医疗（生育）保险缴费基数和实际产假天数计发。

部分辅助生殖技术项目也纳入了医保支付范围。为进一步完善和落实积极生育支持措施，我省规范整合了辅助生殖类医疗服务价格项目，并将部分治疗性项目纳入医保支付范围。参保人员在经卫生健康部门或军委后勤保障部门批准开展人类辅助生殖技术且纳入医保定点管理的省内医疗机构，实施辅助生殖技术的门诊费用按规定纳入医保报销。医保基金实行单行支付，不设起付线，政策范围内费用职工医保、居民医保报销比例分别为70%、50%，医保基金年度最高支付限额分别为1.5万元、1万元，计入参保人员年度基本医保基金最高支付限额。个人负担费用可由个人账户支付，不纳入普通门诊统筹、职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险和医疗救助支付范围。截至目前我县参保人员享受辅助生殖门诊8人次，医疗总费用4.24万元，统筹基金支付1.68万元。

新生儿继续实行落地参保政策，在新生儿出生90日内，新生儿监护人为其办理参保缴费手续后，新生儿自出生之日起享受居民医保待遇:超过90日参保的当年新生儿，自参保缴费次日起享受居民医保待遇。这里要提醒一下，当年度出生新生儿除需参保缴纳当年城乡居民医保费外，集中参保期内也需及时参保缴纳下一年度城乡居民医保费。如:2024年出生的新生儿分别缴纳380元、400元，按规定对应享受2024年、2025年居民医保待遇)。

主持人：随着收入水平的提高和健康意识的增强，近年来外出到大城市就医的人员越来越多，五河参保人员到外地就诊这部分人员的医保怎么报销，请您为大家介绍一下异地就医方面的政策？

欧家政：到蚌埠市以外的医院就诊，需要进行异地就医备案。备案后，如果就诊医院具备异地医保联网结算条件，可以直接报销。省内异地就医其他临时外出就医人员实行免备案。这个其他临时外出就医人员是异地就医备案的类型其中一类。异地就医备案一共有五种类型：1.异地安置退休人员:指退休后在异地生活且户口已转入居住地的职工医保参保人员2.异地长期居住人员:在参保地以外的地区居住、生活、工作6个月以上的人员3.常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作、学习的参保职工;外出务工(经商)的参保居民4.异地转诊就医人员:指因本市医疗技术设备条件所限或因专科疾病，须转往异地就医的人员。5.其他临时外出就医人员:指异地非急诊抢救或不符合转诊转院条件自行前往异地就医的人员。

在备案方式上，可以微信搜索安徽医保公共服务小程序，选择蚌埠，进入异地就医板块办理备案即可；也可以拨打备案热线电话0552-5056517或者0552-5056813咨询办理。

在这里还要补充一点的是，按规定转诊转院备案的救助对象，执行蚌埠市救助标准，未按规定转诊转院备案的救助对象所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

主持人：哪些人员可以享受城乡医疗救助，有什么具体的条件和具体的标准？请您在这里介绍一下

欧家政：医疗救助适用于已参保的具有我县户籍的医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，包括民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中大病患者(简称因病致贫重病患者)，农业农村部门认定的返贫致贫人口、防止返贫监测对象等。

在救助标准上，按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准、救助比例。特困人员、低保对象取消起付标准，返贫致贫人口起付线为1500元，防止返贫监测对象、低保边缘家庭成员起付线为3000元，因病致贫重病患者起付线为10000元。特困人员救助比例80%，低保对象救助比例75%;在起付标准以上,返贫致贫人口救助比例70%;防止返贫监测对象、低保边缘家庭成员救助比例60%:因病致贫重病患者救助比例50%;年度门诊慢特病和住院共用救助限额，最高5万元。

对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重保障制度支付后政策范围内个人负担仍然较重的，还给予倾斜救助。起付线2万元，对特困、低保对象救助比例70%，返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象救助比例60%。倾斜救助年度限额2万元。

主持人：现在患各类慢性病的人群越来越多了，像是高血压糖尿病等等都需要长期吃药，长年累月花费也不小，医保在慢性病这方面有没有什么政策，可以减轻群众购药的经济压力呢？

欧家政：高血压糖尿病患者可以享受“两病”门诊待遇。在市域内二级及以下定点医疗机构门诊发生的政策范围内药品费用,执行不设起付线,基金支付比例为50%。患者发生的门诊药品费用，基金年度最高支付限额分别为 360元、480元，同时患有“两病”的基金年度最高支付限额为 840元。

在待遇上来说，常见慢性病和特殊慢性病有所不同，居民和职工也不一样。居民医保门诊慢性病患者经鉴定通过后，常见慢性病患者在我市一级及以上定点医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)医疗机构就诊，享受常见慢性病待遇，年度起付线300元，可报销费用报销比例为55%。参保人员享受多种门诊慢特病病种待遇时，只计算一次起付线，单一病种年度报销限额详见下表，每增加一种慢性病病种提高800元，最多提高不超过1600元。

居民医保特殊慢性病患者在我市一级及以上定点医疗机构含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)就诊时，单次起付线为当次门诊医药费用总额的 10%，一个年度内在一家定点医疗机构就医的，年度累计最高不超过该定点医疗机构的住院起付线。一个年度内在多家医疗机构就医的，年度累计最高不超过就医的最高级别医疗机构的住院起付线;支付比例按当次就诊的医疗机构住院支付比例执行。

职工医保门诊常见慢性病患者在我市一级及以上定点医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)、医保定点药店就诊及购药时，补助标准按照《蚌埠市基本医疗保险门诊慢特病待遇》给予补助。参保人员享受多种门诊慢特病病种待遇时，只计算一次起付线，每增加一种常见慢性病病种，在单个病种最高限额基础上每增加一个病种增加1000元。

职工医保特殊慢性病患者在我市一级及以上定点医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)门诊就医、购药。年度累计起付线1200元，报销比例按当次就诊的医疗机构住院支付比例执行。

主持人：这个慢性病具体在哪些医院可以鉴定呢，需要什么材料，请欧局详细给听众朋友们介绍一下。

欧家政：慢性病可以携带持社会保障卡和相关病历材料（原则上近两年内与慢性病疾病诊治有关的二级及以上定点医疗机构住院病案或门诊病历、检查报告单、用药记录等）就近前往具有常见慢性病认定资质的定点医疗机构医保办提交材料，领取并填写常见慢性病申请认定表即可申请办理。10个工作日内完成认定，认定通过后，将以短信形式告知您。

蚌埠市门诊慢性病认定已实现同城通办，简单来说，您在蚌埠市或三县定点医疗机构均可提交申请，不再区分参保地，避免来回奔波，提高办事效率。五河县是县医院和中医院可以办理。在乡镇居住的城乡居民参保人员也可以将申请材料交给所在乡镇的卫生院，由卫生院代为收取鉴定材料并进行初审，每月月初将上月收取的审核通过的审定材料，交给县医院和中医院，再由医院组织专家集中鉴定。

您也可以通过安徽医保公共服务小程序里的门诊慢特病病种申请，线上提交材料进行鉴定。如果有不清楚的地方也可以拨打我们医保中心的慢性病咨询电话，0552—5051162。

主持人：最近各地的城乡居民医保征缴工作也在火热进行，请您简单讲讲城乡居民医保与商业保险有什么样的区别和优势？

欧家政：很多人拿商业保险来比较，说商业保险缴费低报销比例高，“一元保”只要交一块钱。这里请您注意：基本医疗保险是政府举办的公益性事业，商业保险属于商业性质。商业保险基本都是划定年龄和限定病种的，只有居民医保这种政府的社会保险，才不管年龄多大，病有多重，敞开大门一律纳入。很多商业保险报销都是以居民医保参保为前提，都是在基本医疗保险报销后再进行报销。比较起来，居民医保最具性价比。居民医保缴费标准较低，参保不设门槛，没有年龄和健康状况的限制；在全国各地很多大医院住院还可以异地结算直接报销，非常方便；这都是其他医疗保险所不能比的，具有明显的优势。

具体来说，体现在五个方面：一是成本低，我国居民医保2025年度缴费标准为每人每年不低于400元，平均每天 1.1元，每月30多元，群众能用低成本获取对自己健康的保障。二是补助面广，所有参保群众都能享受国家普惠性参保财政补助，参保是自己交小头，国家补大头，2024年财政补助标准每人涨到 670元，每年财政补助达到 6000多亿元。对于符合条件的困难群众，国家还资助参保，每年超过8000万人。三是抵御疾病风险有优势，2023年参保居民医保人员平均住院率 20.7%，而 2023年全国居民医保次均住院费用三级医院、二级医院、一级医院分别为 12765元、6205元、2943元，报销金额三级医院、二级医院、一级医院分别为 6648元、3994元、2172元，居民平均报销金额为 4437元，10年居民医保参保费用加起来都不及一次住院报销费用。四是综合保障有优势，参加居民医保后不仅享受基本医保门诊报销、门诊慢特病报销、住院报销，还能同时享受大病保险报销，因大病住院无需申请自动报销，所以很多居民有收益却没感觉。困难群众还可以享受医疗救助。五是基本医保服务好，除特殊情况外，参保人无需拿着一堆票据来回奔波进行手工报销，在定点医药机构可以享受直接结算的便捷，还可异地就医，只需线上或线下提前备案，即可在外地就医直接结算。

主持人：不管是网络上还是在身边，城乡居民保费上涨一直是一个热门的话题，每年增长的居民医保费都用在哪些方面?是不是可以等生病了再参保呢？

欧家政：近年来，随着医保改革不断推进，居民医保待遇保障水平不断提高，每年增长的医保费全部都用于提高参保居民医保待遇，居民缴纳的医保费完完全全是取之于民用之于民。

一是用于扩大参保居民的医保目录报销范围。扩大医保目录就是增加医保可报销的药品、医疗服务项目、医用耗材的品种等。医保目录实行每年动态调整，随着医疗技术的快速进步，每年都把一些新药品、新技术、新耗材纳入医保目录范围，很多临床必需、价格昂贵的创新药可以报销了，更多的罕见病药物也纳入了报销范围。过去医保目录内药品只有 300种，而现在医保目录内药品平均每年增加 100多种，2023年达到 3088种。

二是用于提高参保居民的门诊待遇保障水平。新农合制度建立之初，主要是为了保大病住院支出的医疗费用，现在不断向门诊保障延伸。过去参保居民患有高血压、糖尿病，只有重症患者并达到门诊慢性病标准的才能医保报销，现在高血压、糖尿病轻症患者也可以享受医保报销待遇。2023年，居民医保门诊待遇支出达到了 1870.72亿元。

三是用于提升参保居民的异地就医便捷性。过去参保居民离开本县看病就医，需要办理转诊转院手续并备案，否则医保无法报销。现在多数省份已经放开了省内异地就医，跨省异地就医备案也越来越方便。

从2025年起，未在集中征缴期参保和中断缴费人员再参保都会有等待期，至少 3个月。等待期就是交了钱要等 3个月才能报销，3个月期间发生的费用不能报销。而且，每多断一年，会增加一个月的等待期。

可能您觉得这个政策好严，但是很多参了保的人认为挺公平，人家总问为什么我一直老老实实参保没什么好处，他们有病了再参，待遇和我一样，不公平。这个政策就是为了维护参保人的利益。其实只要您按时参，政策对您不仅没有任何影响，还有连续参保奖励。

在这里也号召大家积极参保，给自己和家人买一份保障买一份安心。

主持人：希望大家听了本期节目能够树立健康风险意识，积极参加城乡医保。城乡居民基本医疗保险是政府实施的民生工程，可以为您提供必要的健康保障，减轻家庭因疾病带来的经济负担。今天的直播到这里就要结束了，非常感谢五河县医保局，感谢中市社区的大力支持，谢谢听众朋友和观众朋友们的收听和参与！